中秋佳节,本是阖家欢乐团聚的日子,我接到了一个紧急的求助电话。原来是外院转来一位74岁患者,瘦小的老人不足80斤,神志模糊,呼之不应,肚皮鼓胀如球,接近足月大小;一问病史,原来患者肛门停止排气排便10余天,当地医院一直诊断为便秘,予以盐水灌肠治疗,结果患者肚子越来越大,直到呕吐物都有粪味了才觉得不对劲,紧急转到我院。患者“痛、呕、胀、闭”症状典型,考虑为“结肠梗阻”可能性大,急诊全腹CT确诊为乙状结肠占位并完全性肠梗阻。虽然是中秋节放假,但病情就是险情,马上安排急诊肠镜检查发现患者在距肛门25cm处,有环状增生性肿物,占据整个肠腔,造成完全堵塞。当即在直视下置入肠梗阻支架,支架置入成功后粪水溢出。当天晚上就排便数十次,第二天,患者神志逐渐清楚,腹胀腹痛等症状消失。什么是肠道支架植入术?肠道支架植入术是指在肠道狭窄的部位放置一个网状支架将肠道撑开,使狭窄或者阻塞部位重新恢复通畅。大约8%-29%的结直肠癌患者会出现梗阻,而结直肠癌所致的肠梗阻更是需要急诊外科手术治疗,由于术前无法进行肠道准备,并且由于梗阻所致代谢性酸中毒、水电解质紊乱,肠道菌群移位等情况,手术往往需行肠造瘘术,以后再行造口回纳术,不少老年患者因无法耐受二次手术打击,最终终生造口,人工肛门,生活质量大打折扣;此外,二次手术导致住院时间、费用、死亡率均明显增加。随着肠道内支架应用于临床,紧急解除患者的肠道梗阻状况,恢复肠道的通畅性,将急诊手术变成限期手术,二次手术一次性完成,大大提高了手术的成功性和肿瘤根治的彻底性,避免患者肠道造口的二次手术打击,特别对于年老体弱,对于不能耐受外科手术,或者肠道准备差、影响I期吻合的结直肠癌患者,可显著提高患者的生活质量、缓解痛苦,延长患者生存时间。肠道支架植入术的适应症(1)对于可以根治性切除的结直肠癌,在出现肠梗阻时,可作为术前准备替代结肠造瘘术;(2)对于无法切除的晚期结肠癌,作为姑息治疗的手段;(3)用于转移癌或外压性病变所致的肠梗阻;(4)覆膜支架用于结肠膀胱瘘、结肠内瘘或结肠阴道瘘等。
说起大肠癌,好多人认为离我们很遥远。看完下面两个病例,或许会让你的认识有所改变。张小姐,27岁,可爱的小宝宝还未满周岁。近一段时间,大便常常带血,由于以前一直有痔疮,张小姐认为是怀孕后痔疮加重,没有放在心上。直到最近,肚子越来越胀,几天排不出大便,才到医院检查。结果发现她不但有比较严重的痔疮,同时还是晚期直肠癌,肠管被肿瘤组织完全堵死,手术发现盆腔已经转移,只有腹壁造瘘,永久人工肛门排便,生活质量和寿命大打折扣。76岁高龄的贺老,身子骨硬朗得很,就是肠胃不太好,经常腹胀、便秘、腹泻,开始也没在意,老年人嘛,消化不好,便秘很正常。可是近来肚子越来越大,开始还以为是身体发福,后来贺老觉得不对劲了,大便居然有半个月没解,平时的泻药也一点作用都没有。本想再吃点药看看,还是在儿子一再坚持下才到医院检查,肠镜一看,结肠癌!手术发现肝脏已经转移,梗阻结肠居然有碗口粗!张小姐与贺老的遭遇令人惋惜,实际上,绝大多数大肠癌患者都有过类似的遭遇,甚至经历过从误诊到确诊的过程,真正早期发现的少之又少。在认识上与大肠癌越来越近尽管40~60岁是肿瘤的高发年龄,但30岁以下的癌症患者已占10%-20%,并有不断低龄化的特点,文献报告最年幼者仅9个月。据报道,我国大肠癌患者的发病年龄较欧美提前12-18年左右,并以直肠癌为多见,而80%以上的直肠癌位于距肛门8cm以下,只需直肠指检就可以早期诊断,但人们往往忽视了这一点。大肠癌的发展较为缓慢,早期无明显症状,后期症状主要表现在以下几个方面:1.反复或交替便频、腹泻、便秘,里急后重,肛门坠胀不适等症状。而胃肠炎只是偶尔出现。2.由于肿瘤破溃,大便会出现带血现象,易被误为“痔疮”。其实,痔疮出血多在大便结束时出现,量较少,多为鲜红色,出血附在粪块表面。相反,肿瘤出血往往持续排便的整个过程,颜色以暗红色居多,如肿瘤位置较高,血往往与粪便相混呈果酱样,有时甚至为黏液血便。3.随着腹胀、腹部不适的加重,逐渐会出现阵发性腹痛、便秘、大便变细(如铅笔状,羊粪状)的现象。排便困难,肠梗阻是肿瘤的晚期表现,说明肿瘤已经占据大部分肠管,服用常规泻药不起作用。而老年性和习惯性便秘服泻药可起一定的作用。4.贫血、消瘦的出现多是肿瘤长期消耗的结局,提示预后不良。当然,患了大肠癌也并非无药可医,应争取早期手术治疗。目前的“全直肠系膜切除”使肿瘤的术后复发率降到了10%以下,双吻合器低位、超低位保肛手术已经成熟,距肛门4cm以上的肿瘤都有保肛的可能。而且,大肠癌是胃肠肿瘤中化疗效果最好的,定期正规化疗可以取到重要的辅助作用,结肠癌术后5年生存率已达70%左右,直肠癌亦可50%以上,早期肿瘤甚至可达90%以上。在现实中与大肠癌越来越远和大多数肿瘤一样,大肠癌的确切病因仍在探索之中,但饮食、生活方式和遗传因素的协同作用是导致细胞突变发展为癌的重要原因。已经证实,高脂肪饮食在消化过程中,可以产生大量致癌物质,高脂肪饮食者大肠癌发病率高出低脂肪饮食者2倍多,并且与食物富含饱和脂肪酸有关。地中海居民和爱斯基摩人大肠癌发病率很低,这与其食物脂肪来源于鱼油和橄榄油(富含不饱和脂肪酸)关系密切;而以猪肉、牛肉或羊肉等红色肉为主菜的人群发病风险要增加2倍以上,鱼肉和鸡肉则相对安全得多。相反,素有“清道夫”之称的膳食纤维能够抵抗体内消化酶的降解,使粪量增多,能够稀释、吸附致癌物质,并能改善肠道PH值,抑制肿瘤细胞的生长。美国科学家60余项独立研究结果均表明,高膳食纤维饮食可降低大肠癌的发病率,最高可使患病风险降低43.0%。只要每日平均增加食物中的纤维质13g,就可以使美国结肠癌发病率减少31%;大蒜也可使我们远离结肠癌的威胁。此外,微量元素硒、锌、钙、铁和抗氧化剂维生素A、C、E的适当摄取,对大肠癌的发生亦有一定的保护作用。健康的生活方式也是远离大肠癌的法宝。吸烟、饮酒、缺乏运动、过度肥胖都是大肠肿瘤发生的危险因素。而日常小剂量的阿司匹林不但可以减少心血管疾病,还可以降低大肠肿瘤的发生。大肠癌有明显的家族聚集现象,近亲中有一人患病,其本人患病几率增加一倍以上。虽然遗传基因是我们所不能更改的,但却可以让我们提高警惕,定期检查,达到早期发现,早期治疗的目的。同时,大肠癌往往青睐溃疡性结肠炎、息肉、腺瘤和血吸虫患者,只要积极治疗原发病,消除癌前病变,就可以远离大肠癌的困扰。作者:刘祺 本文发表于:《家庭健康》,2005,4:42.
胃癌是最常见的消化道肿瘤,手术切除仍是最主要的治疗手段。研究表明,早期胃癌的术后5年生存率在95%以上,一旦发生淋巴结转移,手术效果就会大打折扣。早发现,早治疗,才是延长生命,改善预后的关键所在。然而,令人遗憾的是,胃癌的早期诊断率极低,即使是在医疗保健发达的美国,80%的患者在就诊时已经是进展期胃癌。因此,正确识别胃癌的早期症状,争取手术时机,提高生存率,更具有十分重要的意义。1. 腹痛:胃癌患者多伴有长期胃溃疡病史,因而容易对疼痛习以为常,掉以轻心。殊不知,腹痛是胃癌最常见的早期症状之一。需要正确区分的是:胃溃疡疼痛多为进食后上腹隐痛、钝痛或烧灼感,随着食物的排空症状可逐渐缓解;相反,胃癌的疼痛往往不具有明显的规律性,并且疼痛的性质也发生了变化,持续性腹部疼痛多提示病变已经侵出胃壁,而胸骨后或心前区疼痛则提示贲门部肿瘤的可能。此时,应该警惕癌症的先兆。2. 体重减轻:由于肿瘤消耗,进食困难,营养吸收障碍等原因,20%--60%胃癌患者早期即可出现短期内体重明显下降症状,并呈进行性消瘦状态。如果发生上述情况,则癌变的可能性较大。3. 上腹饱胀,恶心,厌食: 由于胃癌组织不能正常分泌胃酸,胃内呈现低酸环境;并且由于胃癌可能侵犯肌层,影响胃的蠕动。进食后患者常有腹部饱胀不适,食物排空困难。如果癌肿位于幽门附近,症状更为明显,一旦发展至幽门梗阻,则可出现呕吐隔夜食物的现象。临床上,约有30%的患者以恶心、厌食、呕吐为首发症状。4. 常规抗溃疡治疗无效: 胃溃疡虽然顽固,但一般情况下内科正规治疗后,症状往往会有所缓解或消失。如果4-6周正规治疗无效,或者治愈后反复发作;经胃镜检查证实为较大溃疡(直径>2.5cm)或高位溃疡,特别是年龄大于45岁,进入胃癌高发年龄段的患者,即使活检阴性,亦应定期检查,警惕癌变的可能。5. 慢性贫血或大便持续隐血阳性: 由于胃癌表面多有坏死、溃烂,持续性活动性小量出血,从而导致大便隐血持续阳性;再加上营养吸收障碍,肿瘤消耗,患者多有慢性贫血存在,表现在眼睑、口唇苍白,乏力体虚等症状。因此,对于不明原因贫血和大便持续隐血阳性的情况,一定要小心癌变的可能。尽管如此,早期胃癌的症状仍具有模糊性和非特异性,有时与良性溃疡难以区分。早期胃癌多依赖胃镜检查和病理活检确诊。然而,由于胃镜具有一定的痛苦性,难以作为常规检查,而消化道钡餐仅对进展期胃癌有提示作用。如果患者出现上述症状,应该尽快到医院检查,以免耽误病情。因此,提高健康卫生意识,重视胃癌早期症状,才能真正做到早诊断,早治疗,提高手术效果。作者:刘祺 本文发表于:《家庭医学》,2004,8:38.
众所周知,吸烟有害健康,然而戒烟却并不是一件简单的事。对于众多择期手术病人来说,术前戒烟则是一件十分重要的事情。 外科手术,对人体本身是一种创伤,往往需要很长时间才能恢复。手术后,有时会出现诸如肺部感染,伤口愈合不良,心脏疾病等意外并发症。吸烟对患者肺部往往有不利影响,增加肺部感染的几率;而血液中的一氧化碳和尼古丁则会对心脏功能和血液循环系统造成不良后果。手术过程中,尼古丁可以升高血压,增加术中出血和心脏负担,还可能会使本来就对手术、麻醉、创伤不堪重负的心脏循环系统雪上加霜。此外,吸烟的患者手术伤口的愈合也相对困难。特别是心血管外科手术和胃肠吻合患者,过度吸烟有时甚至会出现严重并发症而使手术失败。 一般情况下,一氧化碳和尼古丁在血液中的作用时间较短,禁烟1-2天即可基本消除影响;相对而言,吸烟对肺部的影响作用缓慢而持久,大约需要6-8周的时间才开始好转。科学研究证实,术前6周禁烟可以使肺部并发症的发生率大大下降;而术前3周禁烟就可以有利于减少手术创伤并发症。有学者甚至进行了一项试验来观察术前6-8周实施禁烟的效果。结果发现:禁烟者的手术并发症发生率为18%,而大约52%的未禁烟患者出现了并发症;禁烟者中只有5%出现了伤口愈合不良,而非禁烟者则为31%。研究表明,禁烟可以显著减少与伤口有关的并发症,并且心脏、肺部并发症的发生率均有所降低,明显提高了手术效果。 吸烟对手术患者而言存在诸多不利影响,术前戒烟很重要。尽管如此,要做到术前戒烟却并非易事,甚至有患者反而加大吸烟量。因为,对吸烟者而言,还有什么比吸烟更能减轻自己在手术前的焦虑与不安呢?可见,如何加强心理护理,减轻患者术前的焦虑和健康宣教是同等重要的。本文作者:刘祺;本文发表于:《家庭医学》,2004,12:31。